对于ALS患者和医生，一种新药重新引发了对医疗可及性的担忧
谢莉·胡佛有点与众不同。这位57岁的退伍军人和前初中校长患有肌萎缩侧索硬化症（ALS），这是一种罕见的疾病，会导致她的神经逐渐衰退，随之失去行走、说话、进食，最终呼吸的能力。这种疾病是致命的，通常在症状出现后的两到五年内。然而，胡佛已经带着这种病生活了近十年。
直到最近，美国食品药品监督管理局（FDA）仅批准了两种主要治疗ALS（肌萎缩侧索硬化症）的药物，这种疾病影响着大约 3万人 在美国。这些药物已被证明对患者有帮助，但医生认为每种药物带来的益处都很小。
今年9月，FDA 批准了第三种药物 ，现以Relyvrio品牌销售。在促成其获批的临床试验中，Relyvrio 似乎减缓了 与ALS相关的功能衰退。试验还发现，接受该药治疗的患者中位生存期比 服用安慰剂的患者长五个月 。
尽管Relyvrio的疗效被认为有限，但该药已成为许多ALS患者希望的重要来源。胡佛说：“这是在找到更有效治疗方法之前，让我们更多人活得更久的一步。”由于病情已到晚期，她使用眼球追踪设备来交流。
但在这种乐观情绪之外，人们也担心获取Relyvrio可能会很困难，就像其他昂贵的罕见病治疗药物一样。患者和医生回忆起保险公司曾对覆盖其中一种早期ALS药物Radicava犹豫不决，该药于2017年获批，目前口服版年费用超过17万美元。据在I Am ALS组织从事倡导工作的Hoover称，她通过退伍军人事务部获得的医疗保障最初拒绝覆盖Radicava，因为她不符合某些标准。她后来成功对这一决定提出了上诉。
对于ALS这类通常进展迅速的疾病，治疗上的任何延误都会让人深切感受到。仅仅几个月时间，患者就可能失去清晰书写、切食物或无需帮助穿衣等日常功能的能力。
为此，Relyvrio的开发商、总部位于马萨诸塞州的Amylyx Pharmaceuticals已设立了一项援助计划，以解决获取药物方面的一些障碍，让患者更快开始治疗。
“我们有责任让患者尽快获得这种药物，”Justin Klee说。他与合伙人Josh Cohen共同创立了Amylyx，现在共同担任首席执行官。“我们知道时间对ALS患者来说多么宝贵，所以每一周、每一天、每一小时都很重要。”
尽管如此，Relyvrio同样价格不菲。Amylyx 将价格定为每年 15.8万美元的治疗费用，这让患者及其照护者提高了警惕。
可负担性“是社区中的一个主要担忧，”63岁的莱恩·奥利夫说，他受过药剂师培训，曾是一家医疗保健营销公司的老板，2012年开始出现肌萎缩侧索硬化症的症状，但直到两年前才被正式确诊。
奥利夫已获准接受Relyvrio疗法，他说最近被告知第一个月该药的共付额约为3800美元。后续几个月的金额会有所下降，但奥利夫仍预计自己会很快达到其保险计划每年7000美元的自付费用上限。
“我很幸运，因为我负担得起这种疗法，”他说。“很多人负担不起。”
与此同时，胡佛一直在准备与退伍军人事务部就Relyvrio的处方限制展开斗争。该部门本月 发布了标准 ，用于决定患者是否应获得Relyvrio，虽然这些标准本可以更严格，但胡佛预计许多患者仍将被拒绝获得该药。
“我们迫切需要治疗，愿意为之抗争，”她说。
兴趣的浪潮
2013年，也就是胡佛确诊的同一年，克利和科恩刚刚创立了Amylyx。
当时，两人还是布朗大学的本科生，正在攻读神经科学和生物医学工程学位。他们一直在 研究治疗 神经细胞衰退和死亡的疾病的方法，最终发现两种化学物质的组合可能具有保护这些细胞的潜力，研究也表明了这一点。
其中一种化学物质简称TUDCA，可以在网上购买，一些肌萎缩侧索硬化症患者将其作为补充剂使用。
Klee和Cohen得以迅速将他们的药物从临床前研究推进到人体试验，并于2017年年中启动了一项约140名肌萎缩侧索硬化症患者参与的试验。研究结果于2020年9月发表在 《新英格兰医学杂志》 上，并成为两年后获批的主要依据。
虽然相对较快，但Relyvrio的上市之路也颇为曲折。在这些积极结果公布后，Amylyx与FDA官员会面，据该公司称，FDA表示在药物提交审批之前还需要进行另一项研究。这一决定 引发了患者倡导团体的强烈反对 ，他们批评该机构在推动新ALS治疗药物可及方面不够努力或不够迅速。
仅仅几个月后，Amylyx 表示FDA改变了立场 ，鼓励其在开展那项额外研究的同时提交Relyvrio的审批申请。
FDA还做出了一个 极不寻常的选择 ，两次召集外部专家小组来评估Relyvrio的优劣。大多数待审批的药物甚至不需要经历一次这样的所谓咨询委员会会议。
在去年三月举行的第一次会议上，FDA工作人员对Amylyx收集和分析数据的方式提出了批评，委员会 以微弱多数反对该药物.
六个月后，第二次会议结果截然相反。Amylyx收集了更多支持性数据，大多数专家 最终投票支持该药物。应一位 FDA高级官员的要求，Amylyx在会议上同意，如果确证性试验结果不呈阳性，将主动将Relyvrio撤出市场。
如今，随着获批上市，全国各地的ALS治疗中心对Relyvrio的需求一直很高。
“我接诊的每一位患者都想服用这种药物，而且很多新患者在我提及之前就已经听说过它，”加州大学旧金山分校ALS中心主任Cathy Lomen-Hoerth表示，该中心接诊约400名患者。
在北卡罗来纳州，杜克大学的ALS诊所已经处理了100多份该药物的申请，据主任Rick Bedlack介绍，他过去曾为Amylyx提供过咨询。
“我们看到了巨大的兴趣，比我见过的任何药物都更受关注，”他说。Bedlack现在预计，他所在诊所跟踪的500名患者中，大多数将在未来六个月内开始服用Relyvrio。
然而，在杜克大学及其他地方，最初的兴奋情绪已使资源捉襟见肘。
为了帮助患者获得Relyvrio，Amylyx组建了一个专门团队，协助医生获取保险覆盖。患者及其医疗保健提供者填写申请表并发送给Amylyx，Amylyx会调查哪些保险项目可以覆盖，将相关信息反馈回去，并在自付费用较高时提供支持。如果保险被拒绝，Amylyx会提供 模板化的申诉信 供医生使用。
据Bedlack称，这一过程大约需要六周时间，他表示与这些申请相关的工作让他的诊所应接不暇。
虽然在美国高度碎片化的医疗体系中，官僚程序司空见惯——该体系拥有数千种不同的保险计划——但在ALS这类患者与时间赛跑的疾病中，这些程序的影响尤为重大。
Jennifer Scalia是麻省总医院Sean M. Healey和AMG ALS中心的执业护士兼临床副主任，她表示担心与支付方“抗争的代价”。
“这是个很大的问题，”Scalia说，“要跟保险公司长时间通话等待，做授权，然后还要申诉，这一切都是因为保险公司似乎并不了解ALS。”
“这占用了大量时间，让护士无法专心帮助患者。”
患者和医生指出，Relyvrio的申请流程与Radicava刚上市时的情况有相似之处。纽约西奈山卫生系统的神经学家兼其ALS中心主任斯蒂芬·塞尔萨称两者“同样繁琐”。他估计，他的中心已通过Amylyx的项目发送了约30份申请，但截至12月初，他尚未收到任何保险公司批准的通知。
棘手的医疗系统
不过，也有其他人发现使用Relyvrio的体验比其前身药物更顺畅。洛门-霍斯表示，她在为患者获取该药物时没有遇到任何重大问题，而斯卡利亚和她的团队则看到了“相当数量的批准”。总体而言，医疗服务提供者表示，他们对Amylyx在药物上市方面的处理印象深刻。
“Radicava真正送到患者手中花了很长时间。如果我没记错的话，大概有五六个月，”贝德拉克说。“而这次的过程，到目前为止，似乎顺畅得多。”
然而，也有一些被拒绝的情况。据斯卡利亚称，希利中心的几份申请被拒绝，原因是患者尚未服用Radicava或另一种FDA批准的ALS药物利鲁唑。
这种有时被称为“阶梯疗法”的要求，被保险公司广泛用于多种疾病的治疗，他们辩称这可以降低患者的费用。阶梯疗法 仍然 存在争议，然而，在ALS的情况下，这与许多专家认为更为合适的治疗手段相矛盾。
“意图是同时服用（所有可用的药物）。我不确定保险公司是否已经了解这一点，”斯卡利亚说。
还有人担心，一些支付方会制定严格的标准，限制哪些患者可以使用Relyvrio。例如，负责管理药房福利的VA部门列出了七项排除标准，包括患者是否患有某些呼吸系统或心脏问题，或合并帕金森病和痴呆等疾病。
决定VA国家处方集的委员会认为，这些最终标准“以允许系统内临床上适合使用Relyvrio的ALS退伍军人公平获得该药物的方式制定。”
包括Aetna、UnitedHealthcare和Cigna在内的主要商业保险公司，未回应多次置评请求。
医疗保险和医疗补助服务中心在一封电子邮件中表示，正在“继续审查FDA最近的决定，并将随时间监测该产品在患者群体中的使用情况。”该机构发言人补充说，根据目前的信息，如果Relyvrio“用于医学上认可的适应症”，将被视为医疗保险D部分药物。
如果某个计划说‘你需要先尝试阶梯疗法’，那是不良的医疗实践。
莱恩·奥利夫
ALS患者
保险公司对Relyvrio的覆盖程度将直接影响患者自付费用，医疗服务提供者表示，这在治疗ALS时几乎是一个持续存在的问题。
“ALS是一种非常昂贵的疾病；有很多东西保险并不覆盖——甚至包括居家护理，”斯卡利亚说。“在一款能延缓病情但无法阻止或逆转病情的药物上花更多钱，我发现很多人不得不权衡什么对他们来说最有意义。”
或许让这一选择更加复杂的是，Relyvrio的疗效在一些专家看来仍存在争议。约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院副教授、FDA咨询委员会成员卡莱布·亚历山大在两次会议中都对该药物投了反对票，因为他认为支持该药物的证据不够充分。
他和其他人 也质疑 如果确证性试验失败，Amylyx是否真的会将其药物撤出市场。
在这一争议持续的同时，一些患者可能被迫做出艰难的决定：Relyvrio潜在的好处——以及其六位数的价格——是否值得付出这些成本。
“这些药物极其昂贵，而这正是我们医疗体系的本质，”塞尔萨说，他过去曾为Amylyx提供咨询并收到其资助。“在罕见病领域，（研发者）必须收取高昂费用才能收回投资。”
“这不仅仅是关于一种药物或拼图中的某一块，而是关于我们需要继续为患者争取更好的保障，”希利中心的医师科学家萨布丽娜·帕加诺尼说道，她还领导了支持Relyvrio获批的那项关键临床试验。帕加诺尼已获得Amylyx的研究资助，她的中心也曾与该企业进行咨询合作。
在洛门-霍斯看来，降低费用门槛的一个方法是推出一个覆盖数月共付额费用的项目。她说，这样的项目可以让共付额较高的患者有时间对保险提出申诉或更换保险，而不必牺牲对Relyvrio的可及性。
Amylyx确实有一个帮助患者支付共付额的项目，但该项目不适用于享有政府保险的患者。
一项有意义的新疗法
Amylyx的高管们相信，围绕费用和可及性的问题将在未来几个月内得到解决。
“目前很少有保险公司制定了正式的承保计划。一切都是逐案处理的，”科恩说。“所以你可以想象，在一个一切都逐案处理的体系中，初期会存在一些复杂性和摩擦。”
Amylyx 能否妥善应对这种复杂性，将产生重大影响。由于 没有其他药物进入人体试验阶段，该公司的近期前景完全取决于 Relyvrio 的使用情况。华尔街分析师的共识是，Relyvrio 在销售高峰期每年将带来 9 亿至 10 亿美元的收入。
对某些患者而言，这种药物虽然远非治愈之法，却可能带来无价的益处。
“这些患者患的是致命疾病，”Paganoni 说。“所以任何新疗法，只要能让他们与家人多相处哪怕一点点时间，哪怕多保持一点点良好的身体机能，那都是有意义的。这真的是生死攸关的问题。”
自确诊以来，Oliff 的症状变得更加严重。他的语速变慢了，手臂力量减弱了，由于平衡问题日益加剧，他现在需要使用轮椅。几年前他还能享受的越野跑、徒步和游泳，如今都已无法进行。
Oliff 之前服用他所谓的“自制”Relyvrio——他在网上购买 TUDCA，并在当地药房配制该药物的另一种化学成分。他说他相信这种组合有助于稳定他的病情。
Hoover 承认，鉴于她的病情已到晚期，她可能对 Relyvrio 治疗没有反应。但她想试一试。她的动力来自她的丈夫 Steve、两个孩子 David 和 Lacey，以及他们的孙辈——两年前她和 Steve 从加州搬到北卡罗来纳州时，所有这些家人都跟随她横跨了整个美国。
“我知道这不是一种便宜的药物，但这是ALS群体过去未曾拥有过的又一丝希望之光，”史蒂夫·胡佛说道。“所以我认为这值得为之奋斗。”