全美各地的肝脏科医生正注意到门诊结构的变化。从纽约州罗切斯特到得克萨斯州普莱诺，越来越多患者带着一种他们从未听说过的疾病前来就诊。圣路易斯的肝病专家Brent Tetri表示：“我反复听到这样的故事：‘我不喝酒，为什么会这样？’”

这些患者患有NASH，即非酒精性脂肪性肝炎，一种由脂肪堆积而非病毒或酗酒引起的肝脏疾病。目前NASH药物尚未上市，但首批药物可能在未来几年内问世。

根据华尔街预测及迄今公布的临床数据，最早上市的药物疗效可能有限，年费用或达1万美元以上。这引发了支付方的担忧，医疗服务提供方预计，美国约1000万至3000万NASH患者中，大多数人的药物治疗将面临支付障碍。

Tetri向BioPharma Dive表示：“支付方会犹豫，并试图严格筛选我们可以开药的对象。”

仅覆盖最重症患者

医生、分析师及行业高管预计，在NASH这一新兴市场中，肝纤维化最严重的患者最有可能获得保险覆盖和报销。研究显示，仅少数NASH患者会发展为晚期纤维化，支付方通过这一策略可节省大量费用。

例如，2015年发表的一项荟萃分析纳入了患有NASH或更普遍脂肪肝的成人研究。在411名患者中，分析确定15%处于纤维化的两个最高阶段，而近70%处于两个最低阶段。

关于NASH人群的数据远非定论，因为定义肝脏炎症和瘢痕的最佳方式仍是肝活检。该检查具有侵入性且价格相对较高，而肝病专家数量不足以完成这些检查——对于希望或可能受益于药物治疗的患者而言，这是一个棘手组合。

杜克大学医学教授Manal Abdelmalek表示：“如果保险提供方想为获取这些药物设置障碍，他们会要求活检。”

肝活检只是支付方可设置的障碍之一。另一个障碍是，饮食和运动实际上在减缓甚至逆转纤维化方面相当有效。罗切斯特梅奥诊所的胃肠病专家Kymberly Watt表示：“如果某人能减掉额外体重的10%，那对肝脏会产生巨大影响。”

生活方式改变的效果给了支付方另一个不覆盖昂贵NASH药物的理由，除非患者发展为肝硬化和需要肝移植的风险很高。当药物在临床试验中显示出可疑或混合疗效时尤其如此，该领域所有最先进的候选药物均属此类情况。

Abdelmalek表示：“当一种治疗的效果与饮食和运动相当或更差时，要让支付方覆盖这种治疗将极具挑战性。这很难推销。”

多数晚期NASH药物疗效未达惊艳
公司 药物名称 试验名称 试验阶段 是否达到主要终点
Intercept 奥贝胆酸 REGENERATE 3期 是
Gilead 司隆色替 STELLAR 3, STELLAR 4 3期 否
Genfit elafibranor 不适用 2期 否
Allergan cenicriviroc CENTAUR 2期 否

来源：各公司、clinicaltrials.gov

Intercept Pharmaceuticals是唯一在NASH后期试验中取得阳性结果的制药商，但即使该研究也发现，使用其药物奥贝胆酸治疗18个月后，75%的患者并未出现显著的纤维化改善且NASH未恶化。

奥贝胆酸实际上已上市，以Ocaliva品牌销售，用于另一种名为原发性胆汁性肝硬化的肝脏疾病。在该适应症中，Ocaliva的标价接近7万美元。

至少两家投资银行预计Intercept将大幅降低该药在NASH中的定价——Raymond James的Steven Seedhouse建模的毛标价约为1万美元，而瑞信分析师预计更高的1.8万美元。尽管如此，与饮食和运动相比，这样的费用对支付方可能缺乏吸引力。

然而，生活方式改变对人们而言并不总是易于坚持。得克萨斯肝脏中心的胃肠病专家Abdullah Mubarak表示，他的NASH患者中只有十分之一能够减重并保持超过一两年。据其他接受BioPharma Dive采访的医生称，这一比例相当普遍。

患者居住地及收入水平也极大影响其可获得的健身房或营养食品的丰富程度。支付方通常不会帮助承担这类费用。

弗吉尼亚大学卫生系统的肝病专家Zachary Henry表示：“保险严重限制了患者获得营养师、健身房会员和私人教练的机会。因此，对患者来说，服用一片药可能最终比做那些从长远看可能更好的事情更便宜。”

又一个丙肝市场？

综合来看，覆盖和报销决策很可能归结为价格问题。

即使在三年前，药物成本监督机构临床与经济评论研究所（ICER）就已对Ocaliva若获批用于NASH可能对支付方预算产生的影响表示担忧。按该药每年69350美元的标价并假设“无管理”的采用率，ICER预测，若仅10%的确诊患者接受治疗，将产生可观的预算影响。

ICER的分析支持这样的观点：如果NASH药物昂贵，则需要高效力且副作用可耐受，才能证明额外成本合理。

相反，如果NASH药物便宜，只要具有边际健康获益，就可能获得支付方批准。但即便如此，制造商在缓解价格担忧方面仍可能遇到麻烦。

SVB Leerink分析师Pasha Sarraf表示，支付方担心NASH药物市场将以类似丙肝的方式演变。

在丙肝领域，医生们曾推迟开具较旧、疗效较差的疗法，等待Gilead的Sovaldi获批。该药基本是治愈性的，这反映在其高昂价格上。2012年12月获批后，处方量激增——支付方成本迅速上升。

几年后，针对数百万高胆固醇患者的新一类药物受到了截然不同的待遇。该类别称为PCSK9抑制剂，已有两种治疗进入美国市场，但两者均因价格标签遭遇支付方的强烈抵制。

Sarraf表示：“在随后的PCSK9经验中，支付方已准备好、有备而来，并且对制药公司将那些药物推向广泛人群的态度绝对敌对。”

至少一家大型支付方已对NASH药物表现出警惕。

CVS Health在给BioPharma Dive的电子邮件声明中表示：“迄今为止，报告的临床结果要么好坏参半，要么疗效温和，要么未能达到试验终点。此外，一些在研化合物已显示出耐受性问题和其他可能限制治疗的副作用。”

CVS Health确实指出，具有有利风险-获益特征的NASH药物“将对改善患者护理做出重要贡献”。然而，该公司表示，由于缺乏FDA批准的疗法，讨论定价的潜在影响为时过早。

随着NASH药物走向市场，来自支付方和竞争对手制药商的降价压力必将显现。中后期试验中的数十种候选药物表明，在少数药物获批后，竞争将迅速加剧。

梅奥诊所的Watt表示：“价格不会长期保持昂贵，因为现在有太多竞争者基本处于同一水平线上。”